Az orvostudomány csodája: a szervátültetés

A 20. század sok szörnyűsége mellett csodákat is hozott az emberiség számára, például az űrhajózást vagy a szervátültetést. Nem véletlenül említem együtt ezeket, hiszen nagyon hasonlóak. Hasonlóak abban, hogy a sikerhez nagyon sok ember együttes, jól összehangolt munkája szükséges. Tudjuk jól, hogy az űrhajózásban több tízezer ember dolgozik együtt. Hasonló a helyzet egy-egy éjszakán, amikor a szerveket eltávolítjuk a halottból és másnap beültetjük őket. Ilyenkor az országban 50–60 ember dolgozik együtt. Ezeket az embereket Önök nem gyakran láthatják, és sokszor a foglalkozásukat sem ismerik. Ők az egészségügy csendes katonái. Hasonlóan az űrhajózáshoz, ahol mindig csak a Holdra lépő ember mosolyát láthatják a képernyőn, itt is az a helyzet, hogy legfeljebb a sebészeket mutatják egy-egy sikeres szervátültetés után, s a néző nem találkozik a pumpatechnikussal, sem pedig hematológusokkal, szerológusokkal vagy hepatológusokkal. Hasonlóság van abban is, hogy e terület mellékvágányain is az emberiség számára hasznos produktumok jöttek létre – például említhetném az űrhajózásból a mindannyiunk által használt teflont vagy a mikroelektronikát, míg a szervátültetésből az immunbetegségek felfedezését és sok esetben sikeres kezelésüket emelhetném ki. 

A szervátültetés történeti áttekintése
Hogy is kezdődött? Az első sikeres szervátültetést Emerich Ullman végezte Bécsben. Az úttörő sebész, aki mellesleg Pécsett született Ullman Imre néven, 1902 márciusában a Billroth Házban számolt be eredményéről. Az átültetést kutyán végezte. Eltávolította az állat egyik veséjét, a másik működő vese gondoskodott az állat életben maradásáról, s az eltávolított vesét a kutya nyaki ereivel fémcsövön keresztül kötötte össze. Ekkor ugyanis nem volt ismert még az érvarrat, melynek feltalálásáért Alexis Carrell 1972-ben kapott Nobel-díjat. (A 2002-ben tartott centenáriumon a magyar küldöttség örömmel nyugtázta, hogy a tudományos közvélemény tisztában van Ullman Imre magyar származásával, s teljesítményét méltóképpen elismeri.) 
Az első emberi veseátültetést – bármily meglepő is legyen – egy Voronoj nevű sebész végezte Kijevben 1933-ban. Egy szublimátmérgezett 26 éves leány életét akarta megmenteni veseátültetéssel, hiszen ebben az időben nem volt művesekezelésre lehetőség. (A használható művesét csak a II. világháború alatt, illetve után fejlesztette ki az Amerikába menekült holland Kolff). Voronoj egy 60 éven felüli, már órákkal korábban elhunyt férfi, nem vércsoportazonos veséjét ültette a combra, érthető módon sikertelenül. Nem a műtét maga volt sikertelen, hanem eredménye: a vese nem működött. Mai tudásunk szerint ugyanakkor ez az első feljegyzett emberi veseátültetés. A vese volt ekkor, majd ezt követően is az a szerv, mellyel a kísérletek százait hajtották végre.
Ma az átültetés laikus számára is érthető menete során a vesét (és mindig csak egy vesét) a csípőtányérba ültetjük. A kismedencei erekhez varrjuk artériáját és vénáját, és a húgyhólyag és a húgyvezeték között új szájadékot képzünk. Mai értelmünkkel nagyon kézenfekvőnek tűnik, hogy a vesét erre a helyre kell operálni, de ez korábban nem így volt. Próbálták például az eltávolított saját vese vagy az eltávolított lép helyére ültetni. A mai technika kidolgozója egy szellemes francia érsebész, René Kuss volt, aki az 50-es években a párizsi főügyésztől lehetőséget kapott arra, hogy guillotine-nal kivégzett embereken humán sebészeti kísérleteket végezhessen. Ennek eredményeként Franciaországban már igen korán, 1952-ben elvégezték az első élődonorból történő veseátültetést: abban az évben ugyanis december elején egy 19 éves ács fiú leesett az állványról, elrepedt az egyik veséje, melyet életmentő műtét okán eltávolítottak. A fiú nem tudott vizelni, veseelégtelensége alakult ki, művese pedig nem állt rendelkezésre. Ekkor úgy döntöttek a Necker Kórház orvosai, hogy még karácsony előtt édesanyjából kiveszik az egyik vesét, és a fiúba beültetik. Gyógyszer nem volt a kezükben, így érthető módon a vese 21 nap működés után felmondta a szolgálatot, kilökődött, és a gyermek meghalt. 

A szervátültetés fejlődése
Ahhoz, hogy a szervátültetés sikeres legyen, és napjaink rutin gyógyító eljárásává váljék, számos tényező együttes fejlődésére volt szükség. A sebészi eljárásoknak döntő szerepük volt. Ki kellett dolgozni azt a technológiát, mely révén két eret egymással összevarrhatunk. Az erre alkalmas sebészi eljárás alapja az Alexis Carrel által kidolgozott trianguláris érvarrat, melyért odaítélték az egyik első orvosi Nobel-díjat 1912-ben. Nyilvánvaló, hogy szerephez jutottak egyéb sebészi technológiák is, így a vérzéscsillapítás, a szövetkímélő technika, a vér és plazma pótlása, a korszerű altatás, mely lehetővé teszi a beteg testének hűtését, fűtését aszerint, hogy a vért a központi nagy erekbe vagy esetleg a perifériába akarjuk küldeni.
A szervátültetésben további fontos állomás volt a műszervek megalkotása. A műszerv kifejezést óvatosan említeném, hiszen a szerveket ember által alkotott eszközökkel mind ez ideig hiánytalanul nem tudtuk pótolni. Nem rendelkezünk műszívvel, mely a beteg számára hosszú életet biztosítana, nem rendelkezünk műtüdővel, hogy lélegeztetni tudjunk. A műmáj szintén nincs a lehetőségek tárházában, csupán csak különböző dialíziskombinációkkal próbáljuk a májat helyettesíteni, de a máj által termelt több mint 2000 enzimet nem tudjuk pótolni, hogy csak a legalapvetőbb problémákat említsem.
Nincs műhasnyálmirigyünk, de van művesénk. Ez sem tökéletes, de a betegek számára tartós, akár több évtizedig tartó életet biztosít, ugyanakkor tudnunk kell, hogy a sikeres veseátültetés a beteg számára kétszer olyan hosszú életet jelent, mint hasonló korú dializált sorstársaié.
További tényező az immunológia fejlődése, mely lehetővé tette a pontosabb donorrecipiens pár egyeztetését. A vércsoportok jelentősége már korán kiderült, és ma is ez az alapja a kiválasztásnak. Az immunológia fejlődése a II. világháború alatt kezdődik, amikor is Peter Medawar lezuhant és öszszeégett pilóták bőrét próbálta pótolni, miután korábban biológusként nyúl-bőrátültetéssel foglalkozott, nem sok sikerrel.
Az ekkor induló állatkísérletek kiderítették, hogy vannak bizonyos egyedek, akikben megtapad a bőr, és vannak, akikben a bőr rendkívül gyorsan kilökődik, elhal. 1952-ben Jean Dauset felfedezi többször szült nők és sok vért kapott egyedek esetében, hogy vérükben fehérvérsejt-ellenanyagok mutathatók ki. 1962-ben Felix Rapaport rájön, hogy a fehérvérsejtek különböző csoportjai befolyásolják a bőrátültetést. 1963 és 1975 között az előbb említett Dauset Franciaországban emberi bőrátültetést végez 1000 önkéntesen kísérleti körülmények között, és felfedezi, hogy az emberi fehérvérsejteknek különböző csoportjai vannak. Ezek az úgynevezett humán leukocita antigének. Ez a csoport, mely a szervezet védekezőképességéért felel, rendkívül variábilis. Ezt a rendszert gének kódolják, melyek a 6-os kromoszóma rövid karján találhatóak, melyből minden egyedben 6 van. Hármat édesapánktól, hármat édesanyánktól öröklünk a mendeli szabályok szerint. A genetikai sokszínűség azt vonja maga után, hogy amikor egy adott donorhoz szervátültetésre váró recipienst keresünk, a keresett populáció lélekszámának legalább 15–20 ezer között kell lennie ahhoz, hogy egy immunológiailag csaknem azonos várakozót találjunk. Ez a magyarázata annak, hogy minél több a várakozó, annál könnyebb a donor kiválasztása immungenetikai szempontból. E megállapításáért Dauset 1950-ben Nobel-díjat kapott.
Korábban nem ismerték a modern, úgynevezett immunoszuppresszív szereket, melyek alkalmazása során az adott molekula sejten belül gátolja a limfociták szaporodását, vagy annak a jelnek a képződését, amely a többi limfocitát szaporodásra serkenti. A legkorábbi szervátültetések félhalálos dózisú teljes testbesugárzással történtek, természetesen a nemi szervek és a koponya kitakarásával. Ez hatalmas ütést jelent a csontvelőre, melynek következtében lehet ugyan, hogy a beültetett szerv megtapadt, de a bennünk lévő kórokozók vagy a külvilágból érkezők megtámadják a szervezetet és a szerv kilökődésén túl halálos fertőzést is okoznak. Az 1960 előtt végzett szervátültetések eredményei ezért katasztrofálisak voltak. Az 1960-as évek elején azonban felfedezték, hogy az egyik daganatellenes kezelésre használt szer, az azathioprin és a szteroid együttes adása javítja az emberi vesék túlélését. Ez a kombináció, melyet a szervátültetéseknél alkalmaztunk, a korábbi kezeléshez képest lényeges előrelépést jelentett, de az esetek jelentős részében a szervkilökődéseket még így sem sikerült megelőzni vagy megakadályozni. 1970-ben egy norvég fennsíkon felfedezték azt a gombát, amelyből előállítják a ma is használatos calcineurin inhibitort, a Cyclosportint. Ez a szer lehetővé tette, hogy az eredmények ugrásszerűen javuljanak, az egyéves túlélés minden szerv vonatkozásában több mint 30 %-kal nőtt. Ezt a szert és a hozzá hasonló, japánok által kifejlesztett FK 506-ot mind a mai napig sikerrel alkalmazzuk. A 90-es évek közepén kezdtük el alkalmazni a immuránhoz hasonló, a fehérvérsejtek DNS-szintézisét gátló gyógyszert, mely szintén tovább növelte a beültetett szervek túlélését, csökkentette a kilökődések arányát. Szót kell ejtenem azokról az immunkészítményekről is, amelyek a limfociták meghatározott speciális csoportját veszik célba, és irtják ki. Ezen immunszuppresszív szerek hatására ma már az egyéves túlélés eléri a 90 %-ot, ami bizonyos esetekben a beteg számára egyértelműen az életet jelenti, hiszen a szívvárólistán az egy éven belül várható halálozás kicsivel több mint 50 %, míg a túlélés esélye a sikeres átültetés után eléri a 90 %-ot is. A kettő közötti különbség, azt hiszem, önmagáért beszél.
A szervátültetés fejlődésében jelentős szerepet játszott az a tény is, hogy megváltozott a halálról alkotott fogalmunk. Az 1960-as években Brightonban dolgozó angol neurofiziológusok és francia kollégáik Párizsban kidolgozzák az agyhalál fogalmát, melynek lényege az, hogy az egyén halála nem a szív verésének megszűnése, hanem az agy visszafordíthatatlan károsodása. Ennek következtében megtörténhet a halál megállapítása abban az esetben, ha az illető agyödéma következtében agyhalottá vált: ekkor a biológiai lény – nem pedig az individuum – légzését mesterségesen tartják fenn, szíve dobog, agyi működése azonban megszűnik, melyet az agyidegek reflexkörének kiesése egyértelműen bizonyít. Ezekből a halottakból életképes szervek távolíthatók el.

(A Mindentudás Egyetemén elhangzott előadás részlete/szerkesztett változata)